"장해 4급 판정을 받았는데 보험료는 왜 제대로 지급 안해 주는거죠?"
국내 최대 보험회사를 상대로 고객이 장해 판정등급을 놓고 서로 의견이 엇갈려 해결의 실마리를 찾지 못하고 있다.
삼성생명 무배당삼성종신보험에 가입했던 한 소비자가 장해 4급 판정을 받았음에도 불구하고 보험회사 측에서 4급이 아닌 6급이라고 '억지' 주장하며 보험료를 제대로 지급해주지 않는다는 제보가 접수됐다.
피보험인 오 모씨는 지난 2001년 삼성생명 무배당삼성종신보험에 가입했다. 1년 후에 '추간판 탈출증'이란 진단이 내려 삼성생명에서 6급 판정을 받아 보험금을 지급받았다.
그리고 지난해 10월 업무상 재해로 추간판 탈출증이 재발하여 2001년에 수술했던 부위가 같은 곳에 추간판 제거 및 골융합술 척추기구고정술을 시술받고 보험료를 받기 위해 보상과로 문의한 결과 4급에 해당된다는 답변을 들었다. 그는 즉시 본사로 보험료 지급을 요청했지만, 삼성생명 본사 측은 4급이 아닌 6급에 해당되는 보험료를 지급했다.
오 씨가 이에 반발해 삼성생명 본사에 항의 했고 결국은 금융감독원에서 중재를 받았지만 금감원은 "제3의 병원에서 다시 진단을 받아보라"는 판정을 내렸다.
오 씨는 "보험약관에 준하여 확정되어 있는 장해급수는 수술을 집도한 담당의가 가장 잘 알고 있음에도 불구하고 보험사의 의료자문 결과만 보고 제3의 병원에 가서 다시 진단을 해보라는 것은 어불성설이다"라며 발끈했다.
하지만 금융감독원의 판정에 따라 오 씨는 지난 3월 23일 제3의병원이 아니라 보험사에서 지정한 대구 계명 대학교 대학병원에서 진료한 결과 '후유 장해와 업무상 재해에 해당하는 4급과 영구장애' 판정을 받았다.
하지만 삼성생명측은 현재까지도 4급에 해당하는 보험금지급을 하지 않고 있고, 금융감독원에 항의하자 금감원 측은 "금감원에선 보험료 지급에 대한 중재 판정만 내릴 뿐 보험회사의 보험료 지급과 관련해 강제로 조치할 수 있는 권한이 없다"고 말해 해결의 실마리를 찾지 못했다.
오 씨는 "고도의 추간판 탈출증(2개 이상의 추체간에 추간판 탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판 탈출증이라도 재수술하여 후유증상이 뚜렷한 경우)인 경우에는 4급에 해당된다고 보험약관에도 나와 있다" 며 "7년 전에 추간판탈출증으로 수술하여 6급을 판정해놓고 재발되어 더 큰 수술을 받았는데도 6급이라고 주장하는 것은 말이 안된다"고 불만의 목소리를 높였다.
이와 관련해 삼성생명 측은 고객이 처음 수술받은 2001년 1500만원이 지급된 이후 추가로 발생한 2회의 사고는 소비자의 주관적인 주장으로 진료기록상에도 "특별한 이유없이"라고 기록되어 있고, 담당의사 소견상 운동장해는 호전가능성 있어 영구장해로 볼 수 없다는 판단이며, 잔류증상이 고도의 추간판탈출증에 부합하는 뚜렷한 후유증상이 확인되지 않아 추가 재해장해보험금 지급하지 않았다고 입장을 밝혔다.
삼성생명 관계자는 "고객의 사례의 경우, 추간판탈출증의 장해등급은 일반적으로 후유증상으로 판정하는데 요추부 운동장해 외 약관에서 적용할 수 있는 후유증상에 대한 담당의사의 소견이 없는 상태이기에 장해 4급이 해당될 수도 있으나, 현재 서류로는 완전하게 판정할 수 없는 상태"라고 설명했다.
또한 관계자는 "금감원에서 제3의료기관 재감정을 회신하였으며, 재해여부 및 장해등급의 적정성에 대한 재감정이 필요한 상태이지만, 피보험자인 소비자 본인이 재감정을 힘들어 하여 일부 화해신청에 대한 분쟁의 조기 종결 측면에서 받아들이려고 하는 중"이라고 말했다.
한편, 한국소비자원이 조사한 지난 2006년 보험회사 관련 피해구제 접수현황을 살펴보면 질병보장 범위와 관련해 소비자가 보험에서 보장하는 질병으로 보험금 지급 사유에 해당되는 것으로 알고 보험금을 하였으나 약관에서 보장하는 질병의 범위에 해당되는지에 대한 여부가 총49건(40.5%)으로 가장 많았다.
그 다음으로는 수술보험금 (수술 보장 대상, 질병여부, 수술등급 적용, 수술인정 여부 등)과 관련된 경우가 39건으로 (32.2%) 뒤를 이었다. 질병 치료를 목적으로 한 입원 또는 수술여부에 대해 다투는 경우가 16건(13.2%), 진단내용을 인정하지 않고 별도의 소견내지는 자문을 토대로 다투는 경우가 7건(5.7%)인 것으로 나타났다.
강지혜 기자 ji_hai2000@hanmail.net
